Caro Dottore, una lettera che i pazienti in trattamento metadonico

   
   

devono portare con sé quando si affidano ai servizi medico-chirurgici

Stampatela e portatevela sempre dietro

J. Thomas Payte, M.D. è Fondatore e Direttore Scientifico del Drug Dependence Associates,

Vice-Presidente dell’American Society of Addiction Medicine (ASAM),

commissione per i Trattamenti Metadonici, membro del Comitato Direttivo dell’ASAM e

Membro del Comitato Consultivo del National Alliance of Methadone Advocates (NAMA)

Il latore della presente è un paziente di un programma di mantenimento metadonico. I pazienti in trattamento con Metadone di frequente abbisognano di cure per altri problemi: medici, chirurgici ed odontoiatrici. A volte i professionisti della salute non hanno dimestichezza con la malattia tossicodipendenza e le varie forme di cura, incluso il mantenimento metadonico. La reazione all’essere informati in proposito spesso implica paura, rabbia, pregiudizio, disgusto ed altre reazioni negative del tutto soggettive, nessuna delle quali contribuisce all’erogazione di un servizio sanitario di qualità. Molti pazienti sono riluttanti a fornire informazioni sulla loro malattia e sulla cura metadonica a causa di precedenti spiacevoli esperienze con medici la cui reazione più comune si fonda sulla paura. Paura che è inversamente proporzionale al livello professionale di familiarità con le tossicodipendenze e con i pazienti afflitti da dipendenza. L’intenzione di questa breve lettera è di trattare brevemente dei più comuni problemi riscontrati e di offrire ogni tipo di assistenza che io sia in grado di fornirvi. È ampiamente riconosciuto che le tossicodipendenze sono malattie e che il loro trattamento è una legittima funzione della pratica medica. La malattia può essere definita cronica, recidivante, progressiva, probabilmente incurabile e spesso fatale (se non trattata adeguatamente). I principali tratti distintivi sono ossessione, compulsione ed un uso continuato malgrado siano evidenti anche agli occhi del paziente i risultati dannosi (perdita del controllo). Il Metadone è stato usato per il trattamento della dipendenza da oppiacei per 30 anni. Viene riconosciuto tanto efficace quanto sicuro in somministrazioni a lungo termine. Un dosaggio quotidiano adeguatamente mirato al soggetto in trattamento elimina la compulsione, previene l’inizio della crisi di astinenza, blocca (per effetto della tolleranza crociata) gli effetti di altri oppiacei, come l’eroina o la morfina. L’efficacia del trattamento si basa sull’eliminazione o la riduzione dell’uso di sostanze di strada, sulla eliminazione o sulla notevole riduzione delle attività illecite, sui progressi nel campo del lavoro, della condotta sociale e del quadro clinico generale. Questo tipo di trattamento si è rivelato efficace nella riduzione della diffusione del virus HIV e di altre infezioni. È stata osservata una incredibile riduzione degli indici di mortalità per i pazienti in trattamento di mantenimento metadonico, confrontati con la popolazione tossicodipendente non in trattamento. Dopo un breve periodo di tempo il paziente in trattamento sviluppa una completa tolleranza agli effetti euforici, analgesici e sedativi della sua dose di mantenimento. La tolleranza non si sviluppa all’effetto di prevenire l’insorgere della crisi di astinenza. Il Metadone ha un emivita che supera le 24 ore il che rende possibile un unico dosaggio quotidiano. Il Metadone ha una curva del livello plasmatico relativamente uniforme che eviterà l’insorgere della sindrome di astinenza per più di 24 ore senza causare sedazione, euforia o una riduzione delle normali funzioni. Secondo il giudizio comune il controllo del dolore in un paziente in mantenimento metadonico è il problema più comune che si incontra. Dopo che il paziente ha instaurato la tolleranza alla sua dose di mantenimento questa non gli procura analgesia. Il sollievo dal dolore dipende dal mantenimento del livello di tolleranza raggiunto con il metadone e la conseguente aggiunta di analgesico. Il lavoro di ricerca ha evidenziato che l’esposizione ad adeguate dosi di narcotico per alleviare acutissimi stati di dolore non compromettono il trattamento della tossicodipendenza. Quando il dolore non è acuto possono essere usati analgesici non narcotici. In caso di dolore ancora più forte l’uso di agonisti degli oppiacei è del tutto appropriato. Il dosaggio di agonisti, come ad esempio la morfina, generalmente è elevato per compensare la tolleranza crociata stabilita dal metadone. Anche la durata dell’effetto analgesico può essere minore. I dosaggi devono essere personalizzati per assicurare una adeguata copertura. I migliori risultati vengono ottenuti con dosaggi programmati rispetto al livello di dolore. La morfina può essere utile ogni due o tre ore, quale che sia il dosaggio necessario a procurare sollievo.

Non c’è giustificazione a sottoporre un paziente in trattamento metadonico a dolori e sofferenze a causa della malattia o della sua cura. Un adeguato trattamento della sofferenza fisica assicura un confortevole ricovero ospedaliero come pure un aumento delle guarigioni e dei recuperi. Gli agonisti parziali e gli agonisti/antagonisti come la buprenorfina la pentazocina (Buprenex®, Stadol®, Talwin®, per esempio), non devono essere mai usati in un soggetto che ha sviluppato tolleranza agli effetti del Metadone. Una acuta sindrome di astinenza può essere sollecitata da sostanze di questo tipo.

Tanto il propoxifene che la mepridina sono conosciute per i loro effetti stimolanti sul sistema nervoso centrale. A causa della tolleranza crociata gli alti dosaggi necessari ad ottenere l’effetto analgesico incrementano il rischio di far insorgere una crisi di astinenza. Per questa ragione è necessario sottrarsi all’uso di tali sostanze per i pazienti in trattamento di Mantenimento Metadonico. La somministrazione di agonisti degli oppiacei deve essere ben valutata in termini di dosaggio e durata. La prescrizione per l’auto somministrazione da parte del paziente deve essere attentamente controllata. Se la prescrizione con ricetta si rende necessaria bisogna avere molta cautela per quanto riguarda le quantità prescritte e il rifornimento va sorvegliato con cura. Precauzioni simili sono richieste nella prescrizione di sedativi, ipnotici e stimolanti del Sistema Nervoso Centrale. Il potenziale abuso di TUTTE le benzodiazepine è abbastanza alto. Attualmente il medico che fa assistenza è tentato di trattare esso stesso la dipendenza da oppiacei e generalmente cerca di farlo riducendo il dosaggio del Metadone fino a zero. Se ha successo, lo scalaggio graduale può produrre il risultato di una riduzione o eliminazione della dipendenza fisica, ma non ha alcun effetto positivo sulla malattia vera e propria. Anche dopo che il Trattamento Metadonico viene interrotto, evidenti segni e sintomi dell’astinenza possono persistere per molte settimane ed anche mesi. La percentuale delle ricadute associate alla sola disintossicazione si avvicina al 100%. Una ricaduta nell’uso di sostanze di strada aumenta il rischi di overdose, epatite, Aids, e un’infinità di complicazioni biomediche, psichiatriche, legali e sociali. In alcune circostanze e nel caso che il paziente lo desideri, si possono compiere forme di intervento durante un ricovero ospedaliero causato da altri tipi di patologia, consultando il medico del programma metadonico. Tale processo deve coinvolgere esperti nel trattamento delle tossicodipendenze che enfatizzino la continuità della cura dopo la dimissione dal trattamento. Se ha domande o preoccupazioni da esprimere sul paziente che abbiamo in comune la prego di contattarmi. Avrei piacere di sentirla.

Grazie per l'attenzione e cordiali saluti

J. Thomas Payte, M.D.

Direttore e membro effettivo dell’American Society of Addiction Medicine Drug Dependence Associates

3701 West Commerce Street San Antonio, Texas 78207

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